שאלון התאמה ראשוני

האם תרמת דם בשלושת החודשים האחרונים?
האם גילך מתחת 18 או מעל 65 ?
האם משקלך פחות מ-50 ק"ג ?
האם עברת השתלת שניים ב-3 החודשים אחרונים /טיפול שניים נרחב ב-7 הימים האחרונים / שיננית ביממה האחרונה ?
האם ב - 4 החודשים האחרונים עשית קעקוע, עגיל, איפור קבוע, אפילציה, אנדוסקופיה עם ביופסיה או דיקור במחט משומשת?
האם קיימת אחת מהאינדיקציות הבאות: מחלת לב וכלי דם, מחלה ממארת, סכרת מטופלת אינסולין, מחלת הנפילה (אפילפסיה) או אירוע מוחי ?